DEKLARACJA
producenta/importera 
w związku z ubieganiem się o zakwalifikowanie produktu  do stosowania 
 w rolnictwie ekologicznym
***
1.	Nazwa producenta lub importera (właściwe podkreślić) oraz adres
     …………………………………………………………………………………………………..
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2.	Nazwa handlowa produktu  ....................................................................................
3.	Rodzaj produktu (właściwe podkreślić): 
- środek poprawiający właściwości gleby (organiczny, organiczno-mineralny, mineralny) 
- nawóz (organiczny, organiczno-mineralny, mineralny)
- wapno nawozowe
- inny (jaki?)……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….
4.  Produkt wprowadzony do obrotu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej na mocy:
    -  zezwolenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi
    - Art. 5 ustawy z dnia 10 lipca 2007 r. o nawozach i nawożeniu (Dz. U. Nr 147,   poz. 1033, z późn. zm.)
     (właściwe podkreślić)   
5.	Nr zezwolenia na wprowadzenie nawozu lub środka poprawiającego właściwości gleby do obrotu wydanego przez MRiRW
…………………………………………………………………………………….
lub
odmiana wapna nawozowego niezawierającego magnezu  .................................
lub
odmiana wapna nawozowego zawierającego magnez   ......................................
lub 
typ nawozu WE wg załącznika I Rozporządzenia WE Nr 2003/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady............................................................................................... 

6.   Postać produktu (właściwe podkreślić): 	
-  stały (pylisty, krystaliczny, granulowany, bezpostaciowy)
                             - płynny (roztwór, zawiesina)
				- inny (jaki?)………………………………………………………

  
Pieczęć i podpis
7. Wymagane załączniki: 
A. Opis procesu produkcji (pozyskiwania) z uwzględnieniem wszystkich   wykorzystanych surowców i substancji pomocniczych
B.	Dla środków i nawozów organicznych lub organiczno-mineralnych - oświadczenie producenta lub importera,  że do ich produkcji nie są wykorzystywane materiały szczególnego ryzyka określone w Rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 czerwca 2003 r. (Dz.U.03.106.1001) i organizmy genetycznie modyfikowane (GMO) lub ich produkty 
C.	W przypadku nawozów i środków poprawiających właściwości gleby – kopia zezwolenia na wprowadzenie do obrotu wydana przez MRiRW
D.	W przypadku nawozów WE - Certyfikat zgodności wymagań jakościowych nawozu mineralnego oznaczonego znakiem „NAWÓZ WE” wydany przez Instytut Nowych Syntez Chemicznych w Puławach
E.	Instrukcja stosowania i przechowywania produktu 
-	Zakres stosowania (pod jakie rośliny i/lub na jakich glebach)
-	Wielkość dawek 
-	Sposób i terminy stosowania 
-	Przechowywanie
-	Środki ostrożności

    8. Dane producenta/importera do zamieszczenia w wykazie produktów zakwalifikowanych do stosowania w rolnictwie ekologicznym (http://www.iung.pulawy.pl/images/pdf/Wykaz_ekologia.pdf)
           Tel  …………………………………………………………….
           Fax …………………………………………………………….
           e-mail ………………………………………………………….
           strona www…………………………………………………….